全国の妊産婦および新生児スクリーニング、 外部の 昨年の夏、当時の保健長官ウェス・ストリーティング氏によって設立された。
その目的は、一連の出産スキャンダルによって多くの家族のNHSに対する信頼が損なわれたことを受け、イングランド全土で改善を促す報告書を作成することであった。
アモス男爵夫人とそのチームは、どのような変化が必要かを理解するために、450 家族以上の話を聞き、12 の NHS トラストを訪問しました。
彼らが特定した主な失敗は、女性や家族の意見に耳を傾けようとしないことであり、それが劣悪な結果につながった。医療には大きな格差があり、一貫した標準治療が欠如していました。
「システムは細分化されており、過度に複雑で、学習や改善が非常に遅い」とアモス男爵夫人は報告書の中で述べた。
産科病棟に求められている緊急の行動の1つは、トリアージサービスを徹底的に見直すことであり、エイモス男爵夫人は、これを「急速に産科向けのA&Eサービスになりつつある」と表現した。
その一環として、助産師は電話に応答し、タイムリーなアドバイスを提供することに専念すべきである一方、女性には心配がある場合には対面での予約を提供すべきである。報告書は、こうした変更が加えられれば「命は救われ、被害は軽減される」としている。
一方、調査では、人種差別と差別は重要な保護問題として扱われるべきであることが判明し、異なる結果に関する詳細なデータの収集を含む即時介入が必要であり、パターンが現れた場合には取締役会レベルにエスカレートされる。
アモス男爵夫人は、銃撃を受けている病院信託の幹部らに証拠の提出を強制する法定の公開調査を求める声を歓迎した。しかし、彼女はそのような措置を支持しません。
同氏はBBCに対し、「法定の公的調査には非常に長い時間がかかる」と語った。
「これまでの仕事や家族との会話から、現時点では法定の公開調査が正当であるとは信じていないが、それは私が下す決断ではない。」
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