2022年に始まったこの見直しには、約2,500人の家族と800人以上の職員が貢献した。
しかしオッケンデン氏は、一部の上級指導者が自身の検討への参加を拒否したため、知識に「ギャップ」があると述べた。
報告書によると、同信託の最高経営責任者は元および現在の上級同僚66人に連絡し、そのうち37人が名乗り出て、35人が事情聴取を受けたという。
しかし、このレビューの専門家は、2025年5月までに検査された444人の母体症例と76人の新生児症例に関連して「回避可能な可能性のある」結果があったと結論付けた。
520件すべては危害に関してグレード2または3に等級付けされ、グレード3は「重大な懸念」を表し、グレード3はケアに対する「重大な懸念」を表す。
グレード 2 は、異なる管理が結果に違いをもたらした可能性がある次善のケアを表し、グレード 3 は、異なる管理が違いを生むことが合理的に期待される場合です。
一部の経営陣が見直しへの参加を拒否したため、政府は母親と乳児の責任と保護を促進するためにマーサ法の適用範囲を拡大すると発表した。
他の措置には、今後の出産審査への出席を拒否したNHS職員(過去および現在)に証拠を提出させ、さもなければ最長2年の懲役を課すことも含まれているが、これがどのように執行されるかはまだ明らかではない。











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